Государственное коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения «Городская поликлиника №6» управления здравоохранения акимата Западно-Казахстанской области
«Медицина слагается из науки и искусства, и над ними простирается чудесный покров героизма»
Гуго Глязер
Call-center: 24-00-06

Об ОСМС

Медицинское страхование (ОСМС)

Пояснительный текст по ОСМС

Информация

для СМИ

(Сроки внедрения ОСМС указаны с учетом действующего законодательства)

 

ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

КЛЮЧЕВЫЕ ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Необходимость создания новой эффективной системы здравоохранения назрела давно. Среди ключевых проблем, которые подвигли к внедрению системы социального медицинского страхования – отсутствие солидарности и работодателей в охране здоровья, финансовая неустойчивость системы и недостаточно эффективная структура оказываемой медпомощи.

Как следствие отсутствие солидарности граждан и работодателей в охране здоровья повлекло за собой то, что бремя обеспечения охраны здоровья лежит только на государстве, а для граждан стало характерно потребительское отношение к здравоохранению.

Так, к примеру, в структуре диспансерных больных 2,2 млн. человек (или 44,9%) составляют лица, имеющие заболевания: системы кровообращения (37,3%), сахарный диабет (7,6%). В структуре пролеченных случаев БСК и новообразования составили 16%, и расходы на них составили 34% от всей суммы предъявленной к оплате в 2015 году. Смертность от БСК и новообразований составляет 39%.

В настоящее время система здравоохранения финансово не устойчива и недостаточно эффективна, потому как сейчас предусматривает высокую долю расходов на стационарную помощь, в то время когда в странах ОЭСР данный показатель составляет 34%).

Кроме того, сегодня мы наблюдаем неэффективное управление системой здравоохранения, которая складывается из низкой эффективности медорганизаций, слабой тарифной политики и непрозрачного распределения средств.

Так, около 65% зданий эксплуатируются более 30 лет, а средний физический износ медтехники - 35%. Соответственно складываются высокие капитальные и операционные затраты существенно влияющие на достижение результатов.

При этом, сложилась неадекватная затратам структура тарифов, не учитывающая капитальные затраты и амортизационные отчисления, затраты на обслуживание медицинских и ИТ технологий и стоимость финансовых услуг.

Как мы видим, существующие ключевые проблемы требуют кардинального пересмотра модели системы здравоохранения и перехода на систему обязательного социального медицинского страхования.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

При выборе модели финансирования медицины и анализе систем медстрахования была проведена масштабная работа по мониторингу международного опыта.

Данный опыт показал, что в зависимости от источника финансирования в мире преобладают четыре основные модели. Данные модели используются в 54 странах,гарантирующих охват всего населения медицинской помощью.

  1. БЮДЖЕТНАЯ МОДЕЛЬ, где основным источником являются средства общего налогообложения. Такую модель используют 22 страны. Это Великобритания, Австралия, Канада, страны Северной Европы.
  2. СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, где финансирование происходит за счет обязательных солидарных страховых взносов работодателя и работника. Такая модель функционирует в 30 странах. Это Германия, Франция, Япония, Корея и др.
  3. ЧАСТНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, где финансирование осуществляется за счет добровольных страховых взносов работодателей либо работников. Такая модель действует в США.
  4. НАКОПИТЕЛЬНЫЕ СЧЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, где используется сочетание различных элементов вышеуказанных моделей. Это накопительные медицинские счета и добровольное страхование. Такую модель можно наблюдать в Сингапуре.

Стоит отметить, что при любой модели государство несет ответственность за предоставление медицинских услуг социально-уязвимым слоям населения.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ

Международный опыт говорит о том, что наиболее финансово устойчивыми системами ОСМС являются модели, в которых:

  • Общий объем финансирования здравоохранения составляет не менее 5-8 % к ВВП;
  • Размер ставок страховых взносов и доля платежей работника и работодателя, колеблется в зависимости от уровня развития страны

(в Германии 14.1% от фонда оплаты труда, в Австрии от 6,5% (фермеры) до 11% (пенсионеры), во Франции 13,6%, в России 5,1%)

  • Системы ОСМС имеют высокий уровень саморегуляции и все социально развитые партнеры принимают участие в управлении;
  • Финансирование осуществляется солидарно государством, работодателями и работниками;
  • Аккумулирование средств осуществляется в едином пуле;
  • Присутствует реалистичная и сбалансированная тарифная политика – тарифы устанавливаются путем переговоров и включают амортизационные расходы;
  • Применяются способы оплаты услуг, ориентированы на результаты деятельности.

КАЗАХСТАНСКАЯ МОДЕЛЬ ОСМС

В Казахстане будет функционировать модель единого плательщика, которая успешно внедрена в странах Центрально и Восточной Европы и рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения. Данная модель единого плательщика гарантирует социальную справедливость и имеет преимущества над моделью множественных конкурирующих фондов обязательного страхования.

Среди преимуществ модели единого плательщика также можно выделить следующее:

  • Единый пакет медпомощи и равенство в доступе к нему для каждого жителя страны
  • Более высокая эффективность за счет низких административных расходов
  • Аккумулирование всех страховых рисков в одном фонде
  • Более гибкое распределение собранных средств в регионы на основе формулы, связанной с потребностями населения
  • Единые правила контрактирования и оплаты медпомощи поставщикам
  • Сохранение государственной монополии как инструмента воплощения национальной политики здравоохранения

ЦЕЛЬ, ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ ОСМС

Целью обязательного социального медицинского страхования является внедрение солидарной ответственности, обеспечение финансовой устойчивости и повышение эффективности системы здравоохранения, направленных на обеспечение социально-демографического развития страны.

Принципы медстрахования:

  • всеобщий охват и обязательность
  • социальная справедливость
  • солидарная ответственность
  • равенство в доступе к медицинской помощи
  • финансовая устойчивость
  • ориентированность на качество

ЗАДАЧИ:

Достижение общественной солидарности, которая даст разделение бремени охраны здоровья населения, укрепление собственного здоровья и обеспечит подотчетность обществу.

Обеспечение финансовой устойчивости системы, что позволит диверсифицировать источники финансирования, обеспечит устойчивость системы к внешним факторам и росту затрат, также даст полную прозрачность.

КОМПЕТЕНЦИЯ УЧАСТНИКОВ СИСТЕМЫ ОСМС:

Участниками системы Обязательного социального медицинского страхования являются Министерство здравоохранения и социального развития, Фонд социального медстрахования и местные исполнительные органы.

МЗСР

  • вырабатывает и реализует политику в области здравоохранения;
  • утверждает стандарты оказания МП, стандарты аккредитации квалификационных требований, предъявляемые к медицинской и фармацевтической деятельности;
  • организует услуги общественного здравоохранения (организация и финансирование услуг);
  • планирует объемы и обеспечивает финансирование ГОБМП;
  • осуществляет контроль за реализацией кадровой политики в здравоохранении и медицинским образованием;
  • осуществляет развитие медицинской науки
  • осуществляет общий надзор над субъектами ОСМС;
  • разрабатывает и методику формирования тарифов и размеры тарифов в ОСМС;
  • утверждает перечень медицинских услуг в ОСМС.

Фонд:

  • Аккумулирует активы ОСМС (отчисления, взносы, штрафы, пени, инвестиционный доход);
  • Участвует в процессе определения объемов ГОБМП и ОСМС (согласовывает перечни, тарифы и механизмы финансирования ГОБМП, разрабатывает механизмы сдерживания затрат);
  • Формирует реестр поставщиков и потребителей медицинской помощи;
  • Осуществляет планирование объемов ГОБМП и ОСМС;
  • Осуществляет экспертизу качества и объема медицинских услуг;
  • Осуществляет оплату услуг ОСМС и ГОБМП;
  • Развивает информационные системы здравоохранения
  • Осуществляет медиа сопровождение ОСМС.

МИО:

  • Обеспечивают доступность всем гражданам медицинских услуг;
  • Принимают меры по развитию инфраструктуры и повышению эффективности поставщиков медицинских услуг в регионе;
  • Обеспечивают оказание медицинской помощи в регионе и сеть организаций здравоохранения;
  • Участвуют в планировании объемов;
  • Совместно с ТД ККМФД осуществляют лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности;
  • Обеспечивают развитие кадровых ресурсов здравоохранения.

 

ОБЩАЯ СХЕМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОСМС В РК

Источниками финансирования буду являться государство, работодатели, работники, предприниматели и частные лица. Единственным плательщиком за оказание медуслуг будет являться Фонд медстрахования, который будет это осуществлять за счет бюджетных и страховых средств.

ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ИХ ПОЭТАПНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ

 

По мере поэтапного повышения ставки взносов государства в ОСМС за экономически неактивное население и параллельного снижения объемов финансирования ГОБМП виды медицинской помощи (пакеты услуг) будут перераспределены.

Так, с 1 января 2017г согласно действующему законодательству государство будет отчислять за социально-незащищенные слои населения 4%, с 2018 г- 5%, с 2023 г - 6%, с 2024г - 7%.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: с 1 января 2018 г государство будет отчислять за социально-незащищенные слои населения 3,75%, с 2018 г- 4%, с 2023 г - 5%.

Взносы работодателей за работников составят 2% с 1 января 2017г с доведением этого показателя до 5% с 2020г.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: взносы работодателей за работников могут составить 1% с 1июля 2017г с доведением этого показателя до 3% с 2022г.

Взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, подлежащие уплате в фонд, составят с 1 января 2017г – 2%, с 1 января 2018 года – 3%, с 1 января 2019 года – 5%, с 1 января 2020 года – 7% от доходов.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, подлежащие уплате в фонд, составят с 1 июля 2017г – 5%.

Кроме того, предлагается дополнить перечень плательщиков взносов на ОСМС следующими категориями лиц:

  • ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в дипломатических и приравненных к ним представительствах иностранного государства, консульских учреждениях иностранного государства, аккредитованных в Республике Казахстан
  • ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в международных и государственных организациях, зарубежных и казахстанских неправительственных общественных организациях и в фондах (не являющихся налоговыми агентами в соответствии с международными договорами)

Они будут платить 5% от начисленного ДОХОДА с 1 июля 2017 года.

  • НЕАКТИВНОЕ НАСЕЛЕНИЕ - ИНЫЕ ЛИЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ САМОСТОЯТЕЛЬНО ЗАНЯТЫЕ, УСТАНОВЛЕННЫЕ ЗАКОНОМ РК «О ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ»
  • ГРАЖДАНЕ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН, ВЫЕХАВШИЕ ЗА ПРЕДЕЛЫ РК, за исключением выехавших на ПМЖ за пределы РК.

Они будут платить 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года.

То с 2020 года амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением будет исключена из этого пакета.

В свою очередь, страховой пакет медуслуг в рамках ОСМС наоборот будет расширяться. Помимо, вошедших в него с 2017 года, амбулаторно-поликлинической, стационарной, стационарозамещающей помощи, восстановительного лечения, медицинской реабилитации, паллиативной помощи, сестринского ухода и высокотехнологичной помощи, в него войдут стационарная помощь с включением социально значимых заболеваний: в 2018 будет добавлено 4 социально значимых заболевания, в 2018 уже 10. Также расшириться амбулаторно-поликлиническая помощь и амбулаторно -лекарственное лечение: если с 2017 они будут распространяться только на застрахованного в рамках пакета ОСМС, то с 2020 ими могут воспользоваться и члены его семьи.

ФИНАНСИРУЕМЫЕ ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ БУДУТ ВКЛЮЧАТЬ:

1)Набор базовых услуг для всех. Он включает: скорую помощь и санитарную авиацию, медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях и в экстренных случаях, профилактические прививки.

Для непродуктивно самозанятого населения до 2020 года предусмотрено предоставление амбулаторно-поликлинической помощи с амбулаторно-лекарственным обеспечением за счет средств республиканского бюджета.

2) Услуги обязательного медстрахования, предоставляемые только застрахованным гражданам: В них входят амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь (за исключением социально значимых заболеваний), стационарозамещающая помощь (за исключением социально значимых заболеваний), восстановительное лечение и медицинская реабилитация, паллиативная помощь и сестринский уход, высокотехнологичная помощь.

3). Пакет услуг страховых компаний - согласно договору частного медстрахования.

СБОР И АККУМУЛИРОВАНИЕ ВЗНОСОВ И ОТЧИСЛЕНИЙ

Схема поступлений такова:

Государство будет отчислять деньги в Казначейство МФ РК, оттуда они будут попадать Казахстанский Центр Межбанковских Расчетов Национального Банка РК. В свою очередь, работники, работодатели, самозанятые будут отчислять деньги посредством взносов в банки второго уровня, откуда они тоже попадут в Казахстанский Центр Межбанковских Расчетов Национального Банка РК. Суммируясь, денежные средства, как от государства, так и от взносов будут перечислены в Терминал ГЦВП и далее в информационную систему Фонда социального медицинского страхования.

  • Фонд будет аккумулировать взносы и отчисления со стороны работников и работодателей, а также целевые трансферты для ГОБМП.
  • большая часть ранее финансируемых из местного бюджета видов медпомощи будет передана в фонд – это обеспечит единство и качество процедур и потребует внесения изменений в Бюджетный кодекс в части межбюджетных отношений (изъятия и субвенции).
  • в соответствии с уже действующей в Казахстане практикой предлагается контроль за поступлениями в ФСМС закрепить за Комитетом государственных доходов – такой подход применяется во многих странах с обязательной системой общественного страхования.
  • это также позволит сохранить уже выстроенную и работающую систему без создания дублирующей сети сбора взносов – меньшие административные расходы и большая эффективность.
  • Госкорпорация как автономная организация будет вести персонифицированный учет всех поступлений.
  • обмен информацией между системами Комитета госдоходов и Госкорпорацией с предоставлением необходимых сведений будет осуществляться на ежедневной основе – для этого необходима доработка информационных систем КГД по персонифицированному учету отчислений и взносов в фонд (для контроля и мониторинга) и формирование единых платежных документовпри соответствующих перечислениях.

КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ФОНДА ПО ЗАКУПУ УСЛУГ

  1. Планирование объема и затрат на медицинскую помощь. Оно включает оценку фондом потребности в объеме медицинских услуг, оказываемых в системе ОСМС и в рамках ГОБМП и объеме расходов на их оплату.
  1. Выбор потенциальных поставщиков. I –й этап: местные исполнительные органы производят отбор потенциальных поставщиков для включения в Единый регистр поставщиков. Далее происходит допуск к кампании по прикреплению населения среди потенциальных поставщиков ПМСП, включенных в Единый регистр поставщиков.
  1. Заключение договора. II –й этап: проведение переговоров Фондом с потенциальными поставщиками, включенными в Единый регистр поставщиков, для заключения договоров. Итогом переговоров является заключение договора.
  1. Исполнение договорных обязательств. Будет вестись мониторинг за исполнением договорных обязательств: контроль объемов и качества оказания медицинских услуг поставщиками. В случае их исполнения будет произведена оплата за оказанные медицинские услуги.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗАКУПА УСЛУГ ФОНДОМ:

  • сбалансированность доходов системы обязательного социального медицинского страхования с обязательствами по оказанию медицинской помощи;
  • обеспечение территориальной доступности медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;
  • равенство субъектов здравоохранения;
  • добросовестная конкуренция;
  • качество и эффективность оказания медицинских услуг.

 

ПРОЦЕДУРА ЗАКУПА УСЛУГ:1-Й ЭТАП: ВЫБОР ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ПОСТАВЩИКОВ 2-Й ЭТАП: ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРОВ

Медорганизации (республиканские, областные, городские, районнные) ищут объявление о закупе услуг на интернет-ресурсах МЗСР РК, УЗ, Фонда – отправляют заявки на участие через портал Фонда/e-gov – предоставляют доступ к посещению представителям Фонда – ведут переговоры с фондом по заключению договора, в котором отражаются объемы, виды, уровень и количество услуг – заключают договоры.

Управления здравоохранения (областей, городов республиканского значения) 1-й этап:согласовывают объем медуслуг с МЗСР РК – обрабатывают заявки на участие зарегистрированных на портале Фонда/e-gov – комиссионно открыто рассматривают заявки с участием наблюдателей и потенциальных поставщиков – формируют Единый реестр поставщиков – уведомляют потенциальных и Фонд о результатах через портал Фонда/e-gov.

Фонд социального медицинского страхования (2-й этап): согласовывает объем медуслуг с МЗСР РК согласно оценке потребностей и расходов – публикует объявление о закупе в системе ОСМС с указанием установленных требований (1-этап) - рассматривает заявки потенциальных поставщиков, зарегистрированных в Едином реестре – уведомляет через портал Фонда/e-gov потенциальных поставщиков из Единого реестра о начале переговоров по договору и о возможном посещении медорганизации – проводит посещение потенциального поставщика услуг с целью ознакомления, проверки соответствия сведений, указанных в заявке на участие и согласования заявленного объема медуслуг – проводит переговоры по заключению договоров с учетом определения условий, объемов медуслуг и суммы договора – заключает договор закупа медицинских услуг – объявляет об итогах закупа медуслуг.

ТРЕБОВАНИЯ ФОНДА К ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ ПОСТАВЩИКАМ УСЛУГ

Требования, предъявляемые к поставщику для включения в Единый реестр поставщиков:

  • Обладать правоспособностью (для юридических лиц), гражданской дееспособностью (для физических лиц);
  • Являться платежеспособным, не иметь налоговой задолженности;
  • Не подлежать процедуре банкротства либо ликвидации;
  • Обладать материальными и трудовыми ресурсами.

При соответствии этим требованиям происходит включение медорганизации в Единый реестр поставщиков, а далее заключение договора.

Преимущественным правом имеют медорганизации:

  • Прошедшие аккредитацию в области здравоохранения в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»;
  • Имеющие опыт предоставления соответствующей медицинской помощи на территории Республики Казахстан непрерывно в течение трех лет, предшествующих месяцу, в котором осуществляется закуп услуг;
  • Располагающие собственной информационной системой, соответствующей установленным требованиям.

Не допускаются к оказанию услуг ТЕ ОРГАНИЗАЦИИ:

  • в которых учредителем, участником либо акционером является должностное лицо Фонда (либо его близкие родственники, супруг(а) или ) или свойственники), обладающие правом принимать решение;
  • с которыми договор закупа услуг, заключенный в течение предшествующих трех лет, был расторгнут Фондом в одностороннем порядке в связи с неисполнением, несвоевременным либо ненадлежащим исполнением;
  • с которыми договор закупа услуг, заключенный в течение предшествующих трех лет, был расторгнут в одностороннем порядке по инициативе субъекта здравоохранения;
  • финансово-хозяйственная деятельность которых была приостановлена в соответствии с законодательством РК;
  • которыми предоставлены недостоверные данные и (или) информацию, содержащую ложные сведения о деятельности юридического лица.

БИЗНЕС ПРОЦЕССЫ ДЛЯ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ПОСТАВЩИКА

1-й этап

  • Поиск объявления о закупе услуг, которое размещается на интернет -ресурсах МЗСР РК, УЗ, Фонда. Дата объявления: не позднее 1 августа.
  • Сдача заявки на участие через портал e-gov. Срок сдачи заявки на участие: в течение месяца. Заявка на участие подписывается ЭЦП.
  • Процедура включения в Единый реестр поставщиков. Автоматическая обработка заявки на участие; проверка данных, указанных в заявке на участие, на соответствие требованиям; принятие протокольного решения комиссией о включении/невключении в Единый реестр поставщиков.

2 – й этап

  • Процедура заключения договора закупа услуг. Критерии: опыт работы потенциального поставщика, наличие профильных отделений и их коечная мощность; количество посещений населением в смену; показатель смертности (летальности); количество посещений обоснованных жалоб; исполнение обязательств по ранее заключенным договорам; сведения о численности прикрепленного населения.

Бизнес процессы 1-ого этапа ФСМС:

Объявление Фондом о закупе услуг – создание комиссии по рассмотрению заявок на участие – прием и обработка заявки на участие – уведомление потенциального поставщика о решении комиссии

КОНТРАКТИРОВАНИЕ

Шаблон типового договора закупа услуг на оказание медицинской помощи в системе ОСМС

  • Типовая форма договора утверждается уполномоченным органом;
  • Фонд вносит изменения и дополнения в типовую форму договора в части детализации условий: оплаты, контроля качества, дополнительного объема услуг и согласовывает их с потенциальным поставщиком.

Содержание договора включает:

  • Цели, понятия и условия контракта;
  • Участвующие стороны: квалификационные требования для контрактирования;
  • Согласованные объем по видам медуслуг и сумма договора;
  • Качество и стандарты;
  • Цены, возмещение затрат и выставление счетов;
  • Мониторинг за деятельностью поставщика: механизмы и инструменты;
  • Поощрения и санкции (в случае отличного исполнения или неисполнения обязательств по контракту);
  • Внедоговорные (форсмажорные) условия;
  • Индикативная система договора;
  • Срок действия контракта, правоспособность и место оказания услуг;
  • Уведомления, конфиденциальность и ограничения.

Согласование Фондом с потенциальным поставщиком, включенного в Единый реестр поставщиков, условий договора закупа услуг включает:

  • Рассмотрение заявок потенциальных поставщиков;
  • Согласование видов и объема медицинских услуг;
  • Определение сроков оказания услуг;
  • Установление условий для обеспечения поставщиком качества медуслуг;
  • Описание правил оплаты фондом за оказанные медуслуги;
  • Определение индикаторов по оценке результатов деятельности поставщика.

Ожидаемый результат:

  • повышение качества оказания медицинской помощи;
  • рациональное и эффективное использование средств;
  • достижение индикаторов оценки результата.

Подробнее


Система обязательного социального медицинского страхования – это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья.
Обязательное социальное медсоцстрахование (ОСМС) гарантирует всем застрахованным гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к медицинской и лекарственной помощи за счет средств Фонда социального медицинского страхования.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ОСМС

  1. Достижение общественной солидарности путем укрепления собственного здоровья и разделения бремени охраны здоровья населения
  2. Обеспечение финансовой устойчивости системы за счет создания устойчивости системы к внешним факторам и росту затрат, а также прозрачности и справедливости системы
  3. Повышение эффективности системы через обеспечение высокой компетенции и конкурентоспособности системы, достижение конечных результатов доступности, полноты и качества услуг

ПРИНЦИПЫ ОСМС

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ

В системе ОСМС обязаны участвовать все постоянно проживающие жители (всеобщий охват) и каждый из них должен платить взносы (либо за него платит государство)

СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ

Взносы экономически активного населения зависят от платежеспособности т.е. доходов, а взносы за экономически неактивных платит госбюджет из общих налогов

СОЛИДАРНОСТЬ

Каждый застрахованный имеет право на медпомощь оплачиваемую ОСМС вне зависимости от суммы уплаченных взносов.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ В ОСМС

ВЗНОСЫ ГОСУДАРСТВА НА ОСМС
Государство от среднемесячной заработной платы, предшествующей двум годам текущего финансового года, определяемая уполномоченным органом в области государственной статистики будет отчислять с 1 января 2018 года – 4 % , с 1 января 2019 года – 5 %, с 1 января 2024 года – 6 % и с 1 января 2025 года – 7 %.
ОТЧИСЛЕНИЯ РАБОТОДАТЕЛЕЙ НА ОСМС
Работодатель от своих расходов, выплачиваемые работнику в виде доходов (заработной платы), будет выплачивать с 1 июля 2017 года – 2 %, с 1 января 2018 года – 3 %, с 1 января 2019 года – 4% и с 1 января 2020 года – 5 %.
ВЗНОСЫ РАБОТНИКОВ НА ОСМС
Взносы работников от доходов (заработной платы), начисленных работодателями составят с 1 января 2019 года – 1% и с 1 января 2020 года – 2 %
ВЗНОСЫ САМОЗАНЯТОГО НАСЕЛЕНИЯ НА ОСМС
Исчисление и уплата взносов индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов с 1 июля 2017 года – 2 %, с 1 января 2018 года – 3 % , с 1 января 2019 года – 5 % и с 1 января 2020 года – 7 % будут осуществляться:
- для индивидуальных предпринимателей, применяющих общеустановленный режим налогообложения: от доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности с учетом вычетов
- для индивидуальных предпринимателей, применяющих специальный налоговый режим для субъекта малого бизнеса: от размера одной минимальной заработной платы
- для частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера: от всех видов доходов
Права физических лиц на получение медицинской помощи в системе ОСМС и выбор организации здравоохранения, определение объема медицинской помощи, получаемого в системе ОСМС, также будут введены в действие с 1 января 2018 года.

КАТЕГОРИЯ ГРАЖДАН, ОСВОБОЖДЕННЫХ ОТ УПЛАТЫ ВЗНОСОВ

Согласно закону «Об ОСМС» освобождаются от уплаты взносов в фонд 15 категорий граждан:

  1. дети;
  2. многодетные матери;
  3. участники и инвалиды ВОВ;
  4. инвалиды;
  5. лица, зарегистрированные в качестве безработных;
  6. лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;
  7. лица, обучающиеся по очной форме обучения;
  8. лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением, усыновлением (удочерением) ребенка;
  9. неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка до достижения им возраста трех лет;
  10. пенсионеры;
  11. военнослужащие;
  12. сотрудники специальных государственных органов;
  13. сотрудники правоохранительных органов;
  14. лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы;
  15. лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНОСТРАНЦАМ
В текущей ситуации в Казахстане ГОБМП не предоставляется:

  1. Иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК с видом на жительство
  2. Лицам без гражданства
  3. Иностранцам, временно проживающим в Республике Казахстан

В рамках ОСМС иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное нем предусмотрено настоящим Законом.*
Внесение изменений в ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» в части предоставления медпомощи:

  1. Неработающим оралманам и их членам семей в течение одного года за счет взносов государства (так как статус «оралман» предоставляется на 1 год, если он за этот период не получает гражданство, то он считается как «иностранец»;
  2. Неработающим иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК наравне с гражданами РК;
  3. Работающим иностранцам и членам их семей на общих основаниях.

ДВИЖЕНИЕ СРЕДСТВ ОСМС

За неактивное население на ГОБМП и трансферты Фонду (взносы на ОСМС за лиц, освобожденных от их уплаты) платит государство из республиканского бюджета. Денежные средства перечисляются ежемесячно по плану финансирования через бюджетную программу Министерство здравоохранения и социального развития в Фонд социального медицинского страхования.
В свою очередь, взносы активного населения (работодателей, работников, индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, адвокатов, медиаторов и др.) будут поступать в Фонд социального медицинского страхования через Государственный центр по выплате пенсий. Это обеспечит учет поступлений по аналогии с действующей пенсионной системой и Государственного фонда социального страхования, а также даст экономию средств за перечисление взносов.
Стоит отметить, что на ГЦВП будут лежать функции по проверке индивидуальных идентификационных номеров участников, возврату ошибочных платежей, передаче информации в Налоговый комитет для сверки работы с неплательщиками и персональному учету.
Фонд социального медицинского страхования будет распределять денежные средства следующим образом: часть будет отправлена на оплату услуг в субъекты здравоохранения, то есть в медорганизации, а часть будет отправлена в Национальный банк, который будет инвестировать денежные средства и полностью управлять активами.

РАСЧЕТ ОТЧИСЛЕНИЙ И ВЗНОСОВ НА ОСМС

Работодатель отчисляет взносы за работников из расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов, то есть из фонда оплаты труда до вычета корпоративного подоходного налога (КПН). Исчисление и перечисление отчислений/взносов работников осуществляются работодателем ежемесячно
Работники отчисляют взносы из доходов, начисленных работодателями, то есть заработной платы до вычета индивидуального подоходного налога (ИПН). Исчисление и перечисление взносов физических лиц осуществляются ежемесячно налоговыми агентами, с которыми заключены такие договоры.
Индивидуальные предприниматели отчисляют взносы из доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности до вычета индивидуального подоходного налога (ИПН). Исчисление и уплата взносов ИП осуществляются ими самостоятельно путем прямого зачисления средств через Государственную корпорацию на счет фонда. В случае индивидуального предпринимателя, применяющего специальный налоговый режим, доходом является размер одной минимальной заработной платы.
Стоит отметить, что для всех категорий уполномоченным органом определены доходы, с которых не уплачиваются отчисления и взносы,

  1. компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы,
  2. полевое довольствие работников,
  3. расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета,
  4. пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 МЗП, стипендии, страховые премии.

При этом минимальный размер объекта исчислений/взносов не может быть меньше минимального размера заработной платы.
Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы.
Все взносы должны быть отчислены не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным/за месяцем выплаты доходов.

ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1. Пакет ГОБМП - включающий гарантированный государством объем медицинской помощи и финансируемый за счет республиканского бюджета (ГОБМП). Он будет доступен для всех граждан РК и оралманов. Он включает:

  1. скорую помощь и санитарную авиацию;
  2. медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;
  3. профилактические прививки;
  4. амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП) с амбулаторно-лекарственным обеспечением (АЛО) (для непродуктивно самозанятого населения до 2020 года, т.е. до внедрения всеобщего декларирования).

2. Пакет ОСМС - включающий объем медицинской помощи сверх ГОБМП, финансируемый за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд ОСМС. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС. В него входит:

  1. амбулаторно-поликлиническая помощь (в т. ч. АЛО);
  2. стационарная мед. помощь (за исключением социально-значимых заболеваний);
  3. стационарозамещающая помощь (за исключением социально-значимых заболеваний);
  4. восстановительное лечение и мед. реабилитация;
  5. паллиативная помощь и сестринский уход;
  6. высокотехнологичная помощь.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Кто будет способствовать улучшению качества предоставляемых медицинских услуг?
Объединенная комиссия по качеству (ОКК) будет:

  1. совершенствовать стандарты медицинского образования
  2. совершенствовать клинические протокола
  3. совершенствовать лекарственное обеспечение
  4. совершенствовать стандарты системы контроля качества и доступности услуг в сфере здравоохранения
  5. контролировать соблюдение стандартов качества и доступности медицинских услуг

2. ККМФД будет осуществлять гос.контроль, в т.ч.:

  1. контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения;
  2. проверка летальных случаев, в т.ч. по запросу ФСМС;
  3. проверка жалоб.

3. Управления здравоохранения (УЗ) будут:

  1. проводить стандартизацию сети и служб системы здравоохранения
  2. обеспечивать внедрение стандартов диагностики и лечения
  3. стимулировать аккредитацию медицинских организаций в национальной и международной системе аккредитации
  4. снижать количество обоснованных жалоб населения и проведение социологических исследований по удовлетворенности населения качеством медицинских услуг
  5. обеспечивать эффективность внешнего контроля качества и внутреннего аудита в медицинских организациях
  6. обеспечивать непрерывное повышение квалификации медицинских работников и развитие системы независимой оценки компетенций медицинских работников

3. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с медорганизацией, в т.ч.:

  1. экспертизу объемов и качества пролеченных случаев;
  2. экспертизу обоснованности назначения ЛС и ИМН;
  3. мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков.

По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные рейтинги.
ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

  1. Доступность качественной медицинской помощи
  2. Система здравоохранения, способная отвечать потребностям населения
  3. Улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни
  4. Расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения
  5. Усиление контроля качества предоставляемых медицинских услуг

Снижение уровня частных расходов (из собственного кармана)на здравоохранение

Блог директора

Шайхиев Жумабек Жадигерович

Рад приветствовать вас
в своем блоге!

Перейти в блог

Флаг РК

Герб РК

Гимн РК